PROSTAT BÜYÜMESİ
Prostat, erkeklerde üretra adını verdiğimiz penisin iç kısmında bulunan tüp şeklindeki bir kanal ile idrar torbası (mesane) arasında bulunan kestane büyüklüğünde bir organdır (Tablo 1). Erişkin bir erkekte ağırlığı ortalama 25 gram civarındadır. Prostat bütün erkeklerde bulunur. Kadınlarda prostat bulunmaz. Prostat, içinde yer alan birtakım enzimler yardımıyla salgı yapmaktır. Bu salgılar içerisinde idrar yolları iltihabını azaltıcı, idrar yapmaya katkı sağlayıcı bir takım maddeler bulunur. Aynı zamanda cinsel ilişki esnasında erkeğin penisinden çıkan meninin %20-30’u da prostat salgısından oluşur.
Prostat çocuklarda ve gençlerde belirli bir boyutta kalır. Bu dönemlerde prostatta fazla bir büyüme olmaz. Prostat genellikle 40’lı yaşlardan sonra büyüme eğilimindedir. Büyüme genellikle 60’lı yaşlardan sonra daha da belirginleşir. Her insanda olmamakla birlikte prostat, hormonların da etkisiyle normalden çok daha fazla büyüyebilir. İyi huylu prostat büyümesinin bilimsel adı “benign prostat hiperplazisi”dir ve bu kelimelerin baş harflerinden esinlenerek kısaca BPH olarak tanımlanır. İyi huylu prostat büyümesinde prostatın iç kısmı büyür ve idrar yaptığımız kanalı daraltabilir (Tablo 2). İyi huylu prostat büyümesinin Prostat Kanseri ile bir ilişkisi yoktur.
Prostatın normalden fazla büyümesi idrar yollarında birtakım sorunlara yol açabilir. Prostat büyümesinin yarattığı sorunların çözümü ile ilgili önce ilaç tedavileri ile birlikte hayat tarzı değişiklikleri önerilir. Eğer verilen tedaviler yetersiz kalırsa prostatın sıklıkla kapalı yolla ya da daha az ihtimalle açık cerrahi ile alınması gerekebilir. Ben, prostat büyümesinin sıklığı, nedenleri, belirtileri, hastanede prostat büyümesi ile ilgili bizim yaptığımız testler ve tedaviler hakkında bilgi vermeye çalışacağım;
İyi huylu Prostat büyümesinin sıklığı
50 yaşındaki erkeklerin %30’unda, 60 yaşındaki erkeklerin %50’sinde başlangıç şeklinde prostat büyümesi bulguları saptanırken, 80 yaşında hastalığın görülme sıklığı %90’ı bulmaktadır.
İyi huylu Prostat büyümesinin nedenleri
Prostat büyümesinin en büyük nedeni yaşlanmadır. Yaşlı hastalarda prostat daha büyüktür. Fakat her yaşlı hastada büyük prostatın tıkanmaya yol açmayacağı da bilinmelidir. İyi huylu prostat büyümesinde kalıtımın önemli bir rolü vardır, prostat büyümesi olan kişilerin yakın akrabalarının %30-40’ında da prostat büyümesi sorunu ortaya çıkmaktadır. Ayrıca erkeklik hormonundaki düzensizliğin de prostat büyümesini tetiklediği bilinmektedir.
İyi huylu Prostat büyümesinin belirtileri
-Geceleri 1’den fazla kez idrara çıkma,
-Gündüzleri sık idrara çıkma (7’den fazla),
-İdrar yaptıktan sonra rahatlayamama,
-Kesik kesik idrar yapma, çatallı işeme,
-İdrar yaparken ya da idrarın sonunda damlama olması,
-İdrar yaparken yanma,
-İnce kalibrasyonda idrar yapma ve idrar tazyik hızının azalması,
-Tuvalette idrar yapmadan önce biraz beklemek zorunda kalma (idrarın hemen gelmemesi),
-Ani idrar yapma hissi ve istem dışı idrar kaçırma.
Hastanede iyi huylu Prostat büyümesinin teşhisi ile ilgili yapılan uygulamalar
Hastalarda prostat büyümesi olup olmadığını anlamadan önce ayrıntılı bir hikaye alınmalıdır. Hastalarda şeker hastalığının olması, daha önce gelişen idrar yolları darlığı, idrar yollarında iltihap olması, idrar torbasında kasılma sorunu, idrar söktürücü ilaçların kullanılması gibi sorunlar, prostat büyümesinde karşılaştığımız belirtilere benzer belirtiler verdikleri için bu sorunların olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.
Prostat büyümesinden şüphelenilen hastada prostat büyümesinin derecesi ile birlikte iyi huylu mu yoksa kötü huylu mu olduğunun anlaşılması için makattan bir prostat muayenesinin yapılması (Tablo 3) ve kanda prostat kanseri riski olup olmadığını gösteren prostat spesifik antijen (PSA) testinin yapılması gerekmektedir. PSA düzeyinin 3 ng/ml’den daha az olması gerekir. Ayrıca uluslararası prostat semptom skoru (IPSS) adı verilen prostat büyümesi sorununun derecesini gösteren formun da doldurulmasında fayda vardır. İdrar yolları iltihabının olup olmadığının anlaşılması için tam idrar tetkiki ve üre yüksekliği olup olmadığını anlamak için kanda kreatinin düzeyi tetkiki yapılmalıdır. Bu testler ile beraber hastanın idrar tazyik hızını gösteren ve idrarının hepsini boşaltıp boşaltmadığını anlamamıza yarayan üroflowmetri adlı testin yapılması da teşhisi doğru koymamıza yardımcı olur. Rutin uygulama olmamakla birlikte idrar yollarının ultrasonografisinin yapılması da böbreklerin, idrar torbasının ve prostatın durumunu ortaya koymak açısından önemlidir. Unutulmaması gereken bir başka önemli nokta ise, 50 yaşından büyük olan erkeklerin şikayetleri olsun olmasın yılda bir kere prostat muayenesi için doktora başvurmalarının gerekli olduğudur.
İyi huylu Prostat büyümesinin ilaç tedavisi
Günümüzde prostat büyümesini tamamen durduracak ya da yok edecek bir ilaç tedavisi yoktur. Prostat büyümesinin tedavisi için verilen ilaçlar idrar akım hızını arttırarak prostatın işeme ile ilgili yarattığı olumsuz etkileri azaltırlar. İyi huylu prostat büyümesi olan hastalarda belirtiler hafif ise tedaviye fitoterapötikler dediğimiz bitkisel özlü ilaçlarla başlanabilir. Bu ilaçlar daha çok Avrupa’da kullanılmakta iken ülkemizde kullanımları yaygın değildir. Ülkemizde ilaç tedavisinde ilk seçenek, alfa blokör adını verdiğimiz ilaç grupları olmaktadır. Bu tür ilaçlarda tedavinin amacı, idrar yolları tıkanıklığını tetikleyen ve yaygın olarak prostatta bulunan alfa reseptörlerinin etkisinin azaltılarak fonksiyonel olarak işemenin kolaylaştırılmasıdır. Daha açık bir ifadeyle bu ilaçlar prostat ve mesane boynu dediğimiz kanalda düz kasları gevşeterek idrar kanalında genişleme yaparlar. Hafif ve orta şiddette prostat büyümesi olan hastalar bu ilaçlardan fayda görürler. Eğer prostat normalden belirgin derecede daha büyük ise bu ilaçlara ilaveten tedaviye 5-alfa redüktaz enzim inhibitörleri adını verdiğimiz ve prostat kütlesinde %20-25’e varan oranda küçülmeye yol açan ilaçlar da eklenebilir. Prostat büyümesi için verilen alfa blokörler adı verilen ilaçların aynı zamanda hipertansiyonu olan kişilerde tansiyonu düzenleyici rolleri de vardır. Daha önce bu ilaçlara bağlı tansiyonda düşmeler saptanmış olsa bile günümüzde verilen bu ilaçların tansiyonu düzeltmekle birlikte tansiyon düşüklüğüne yol açmadıkları gösterilmiştir.
İlaç tedavileri doktor onayı olmaksızın kesilmemelidir, çünkü ilaçlar kontrolsüz bir şekilde kesildikleri zaman prostat büyümesinin yarattığı olumsuz şikayetler geri dönmektedir. İlaç tedavisi verilen hastalar genellikle yıllık olarak kontrollere çağrılırlar.
İyi huylu Prostat büyümesinin cerrahi tedavisi
Aşağıdaki durumlarda prostata yönelik cerrahi müdahale yapılması gerebilir;
-Eğer iyi huylu prostat büyümesi olan hastalarda ilaç tedavisine yeterli yanıt alınamıyorsa,
-İdrar gözle görülür bir şekilde kanlı geliyorsa,
-Sık idrar yolları iltihabı atakları gelişiyorsa,
-İdrar torbasında taş oluşmuşsa,
-Hastaların böbrek kanallarında prostatın yaptığı tıkanıklığa bağlı şişme oluşmuşsa,
-Hastada tıkanıklığa bağlı üre yüksekliği oluyorsa,
-Hastalara birden fazla kez idrar yapamama şikayeti nedeniyle idrar sondası takılmışsa cerrahi müdahale yapılmalıdır.
İyi huylu prostat büyümesi olan hastalara iki türlü cerrahi müdahale yapılabilmektedir. Bunlar; halk arasında bilinen adlarıyla kapalı ya da açık operasyonlardır. Açık operasyon sıklıkla prostatı çok büyük olan (100 cc ve üzeri) hastalara yapılmaktadır. Daha önce, operasyonda kullanılan sıvının uzun dönem sürecek operasyonlarda vücuda yapacağı olası yan etkilere bağlı olarak kapalı operasyonlar büyük prostatı olan hastalara önerilmemekteyken, günümüzde yeni geliştirilen sistemler sayesinde prostatı belirgin büyük hastalara da kapalı operasyonlar yapılabilmektedir. Buna rağmen, prostatı abartı derecede büyük olan hastalarda halen birinci seçenek açık prostat operasyonudur.
Kapalı operasyonlarda sıklıkla hastalar bel kemikleri arasından yapılan bir iğne ile uyuşturulur ve hasta uyumadan spinal anestezi yöntemi ile ameliyat edilirler. Operasyonda rezektoskop adını verdiğimiz metal bir cihaz ile penisin uç kısmından girilerek prostata ulaşılır ve yine kapalı yol ile prostatın idrar yollarına doğru büyüyen kısımları elektrik akımı kullanılarak küçük parçalar halinde kesilir. Kesilerek idrar torbasına atılan prostat parçacıkları daha sonra bir vakum yoluyla dışarı alınarak patolojik incelemeleri yapılır. Kapalı operasyonlar kendi aralarında birkaç gruba ayrılırlar. En sık yapılanları transüretral rezeksiyon-prostat (TUR-P) operasyonudur (Tablo 4). Günümüzde bu operasyona plazmakinetik TUR-P, holmiyum lazer, KTP lazer (Green light) gibi operasyonlar eklenmiştir. Bu operasyonlar TUR-P operasyonuna benzer şekilde yapılmaktadır. Lazer operasyonlarında prostat buharlaştırılmaktadır. Prostattan parça alınmadığı için prostat dokularının patolojik incelemesi yapılamamaktadır. Lazer operasyonları kan sulandırıcı ilaçlar kesilmeden de yapılabilmekte ve hastaların hastanede yatış süresi de daha kısa olabilmektedir. TUR-P operasyonunda hastanın 1 saatten daha fazla süre anestezi alması birtakım metabolik sorunlara yol açmaktadır. Plazmakinetik ve lazer gibi operasyonlarda ise eğer prostat çok aşırı büyük değilse süre kısıtlaması olmaksızın prostatın tamamı kapalı yolla alınabilmektedir. Kapalı operasyonlar sonrasında hastaların idrar yollarına genellikle 2 gün kalacak olan bir kateter (idrar sondası) konulur, kateter çekildikten sonra hasta rahat idrar yapıyorsa ve ciddi kanaması yoksa aynı gün taburcu edilir. Açık operasyonda ise göbek altından yaklaşık 8-10 cm.lik cerrahi bir kesi yapılarak önce mesaneye ulaşılır ve mesane açıldıktan sonra büyüyen prostat dokuları çıkarılır. Açık operasyon sonrası yerleştirilen kateter genellikle operasyondan 5 gün-1 hafta sonra çekilerek hastalar taburcu edilir.
Prostat ameliyatı yapıldıktan sonra (kapalı ya da açık) ortaya çıkabilecek birtakım problemler olabilir. Biz, prostat operasyonu sonrasında ortaya çıkabilecek bu olumsuzlukları operasyon öncesi mutlaka hastalarımıza anlatarak onların onaylarını alıyoruz. Bu olumsuzluklardan kısaca bahsedecek olursak;
-Operasyon sonrası %60-70 olasılıkla cinsel ilişki sonrasında meni penis dışına çıkmayabilir, ilişki esnasında meni idrar torbasına geçer ve daha sonra sorunsuz bir şekilde idrarla atılabilir. Bu durum çocuk sahibi olmanıza engel olabilir.
-Operasyon sonrası özellikle erken dönemlerde idrar yollarınızdan kanamalar olabilir, bu kanamalar zamanla kesilir ve kaybolur.
-Operasyon sonrasında %2 ihtimalle idrar yollarınızda daralma ve idrar kaçırma sorunu yaşanabilir.
-Operasyondan sonra %4 ihtimalle peniste ereksiyon sorunu olabilir.
Operasyon sonrası sık olmamakla birlikte ortaya çıkan bu olumsuzluklara rağmen prostat operasyonlarının başarı şansı oldukça yüksektir.
İyi huylu Prostat büyümesinden korunma yolları
İdrarınız geldiği zaman idrarınızı bekletmeden yapmaya çalışın. Acılı, baharatlı, ekşi yiyeceklerden ve gazlı, asitli, kafeinli içeceklerden uzak durun ya da bu yiyecek ve içecekleri daha az tüketin. Bol sıvı alın, alacağınız en iyi sıvının su olduğunu unutmayın. Su alırken belirli aralıklarla su içmeye gayret edin. Kısa bir sürede çok fazla su içmeye çalışmayın. Prostat büyümesinde en büyük sorunlardan birisi gece sık idrara çıkmadır. Gece sık idrara kalkmamak için yatmadan en az 2-3 saat önce sıvı almayı bırakın, özellikle bu sürede idrara söktürücü olan çay, neskafe, portakal, karpuz gibi besinlerden uzak durun. Soğuk havalarda sık idrara çıkma şikayetleri arttığı için evden dışarı çıkarken sıkı giyinin ve üşütmemeye çalışın. Kırmızı etin prostat büyümesini tetiklediği ile ilgili çalışmalar mevcut olduğu için mümkünse kırmızı et yerine beyaz et yemeyi tercih edin. Yapılan çalışmalarda şişman olan erkeklerde prostat büyümesinin daha sık ortaya çıktığı gösterildiği için kilo vermeye çalışın, düzenli spor yapın. Kabızlıktan kaçının, mümkünse lifli gıdalar içeren sebze yemeklerine ve meyve yemeğe ağırlık verin. Son olarak, ayakta ya da oturarak idrar yapma ile prostat rahatsızlığı arasında herhangi bir ilişki bulunmadığını, cinsel ilişki sıklığı ile prostat büyümesi arasında da herhangi bir ilişki bulunmadığını belirtmek isterim.
Not: Fotoğraflar National Cancer Institute’den alınmıştır.
PROSTAT TÜMÖRÜ
Prostat kanseri
Prostat kanseri, erkek populasyonda akciğer kanserinden sonra ikinci en sık görülen kanserdir, aynı zamanda en sık görülen ürolojik kanserdir. Bir erkekte yaşam boyu prostat kanseri görülme riski %17’dir. Kanserin kesin olarak hangi faktöre bağlı gelişmiş olduğu henüz belli değildir. Yine de ileri yaş, farklı coğrafi bölgeler, çevresel faktörler ve genetik yapı kanser gelişiminde etkili olabilir. Prostat kanseri yaşlanmanın doğal bir süreci olarak ortaya çıkabilmekle birlikte bazı prostat kanserleri öldürücü olabilmektedir.
Teşhis
Prostat kanseri teşhisi en sık 68 yaşında yapılmaktadır. Ailede prostat kanseri öyküsü olması, hastalığın gelişmesi için en büyük risk faktörüdür. Birinci derece akrabasında prostat kanseri olanlarda kanser riski 2 kat daha fazladır. Eğer birden fazla 1. derece akrabasında prostat kanseri varsa kanser gelişme riski 5-11 kat daha fazladır. Ayrıca erkeklerde yüksek androjen seviyesinin prostat kanseri riskini arttırdığı ile ilgili çalışmalar da bulunmaktadır. Büyüme faktörü gibi bazı faktörlerin fazla salgılanmasının, östrojen gibi bazı hormonların, enfeksiyonların, sigaranın, yağlı diyet ve obezitenin de kanser riskini arttırdığı ile ilgili çalışmalar olmakla beraber prostat kanserinde kesin bir neden ortaya konulabilmiş değildir.
Prostat kanseri ile prostat büyümesi farklı konulardır. Prostat büyümesi ile ilgili şikayetler daha çok zor işeme, damlama, gece sık idrara çıkma, idrar sonrası rahatlayamama gibi belirtilerdir. Prostat kanseri, prostatın dış kapsülünden geliştiği için bu belirtiler ancak kanser ilerlediği ve prostatın iç kısmına doğru büyüyerek tıkanma yaptığı zaman ortaya çıkabilmektedir. Eğer prostat kanseri ile birlikte prostat büyümesi varsa işeme ile ilgili şikayetler daha erken ortaya çıkabilir.
Prostat kanserinde en önemli teşhis yöntemi kanda bakılan PSA düzeyidir. Normal PSA düzeyi 0-4 ng/ml arasında sayılmakla birlikte bazı çalışmalarda serum PSA düzeyinin 2.5 ya da 3’ün üzerinde olmasının prostat kanseri riskini arttırdığı ifade edilmektedir. PSA düzeyine eğer erkeğin ailesinde prostat kanseri olan birisi varda 40 yaşından sonra, eğer yoksa 50 yaşından sonra bakılması önerilmektedir. Ayrıca makattan yapılan parmakla muayenede (rektal tuşe) prostatta bir anormallik ve sertlik olması da prostat kanseri teşhisinde önemli bir rol oynamaktadır. PSA düzeyi yüksek ise ya da parmakla rektal muayenede sert nodül saptanırsa kanser olup olmadığının anlaşılması için makattan girilerek utrasonografi eşliğinde prostattan parça (biyopsi) alınması (TRUSG+biyopsi) gerekmektedir. Tek bir biyopside prostat kanseri yaklanmayabilir, eğer biyopsi sonucu temiz olmasına rağmen tekrarlayan takiplerde PSA düzeyleri yükselmeye devam ederse ve düşme olmazsa ikinci bir biyopsi yapılabilir. Genel olarak ikinci biyopside kanser yakalanma oranları %10-35 arasındadır. Son zamanlarda teşhis yöntemleri arasında multiparametrik magnetik rezonans (MR) adını verdiğimiz prostat içini ve çevresini oldukça ayrıntılı bir şekilde gösteren gibi tetkikler ön plana çıkmaktadır. Ayrıca, bazı merkezlerde MR eşliğinde prostat tümöründen şüphelenilen alanlardan biyopsi alınabilmektedir. Prostat biyopsisi sonrası ateş, kanama gibi sorunlar yaşanabildiği için bu konularla ilgili gerekli tedbirlerin alınarak biyopsi yapılması çok önemlidir.
Tedavi
Prostat kanseri teşhisi biyopsi ile yapılır. Biyopside kanser teşhis edildikten sonra kanserin prostat dışına taşıp taşmadığını anlamak için tomografi ya da MR görüntüleme yöntemleri ile birlikte bazen kemik tarama testleri de yapılmaktadır. Eğer prostat kanseri sadece prostatta sınırlı ise yapılması gereken tedavi prostatın cerrahi yol ile alınması ya da prostata ışın tedavisi (radyoterapi) verilmesidir. Her iki yöntemin de kendilerine özgü yan etkileri vardır. Bunlar dışında üçüncü bir seçenek daha vardır. Prostat ile sınırlı erken evre tümörlerin bazılarında ilerleme olmamaktadır. Hangi tümörün yayılma potansiyelinin yüksek olduğu ise bilinememektedir. Erken evre tümörlerde eğer tümör derecesi ve evresi ile birlikte PSA düzeyi de düşükse tedavinin ertelenmesi de bir takip seçeneğidir. Tedavi ertelenirken hastaların 3 ayda bir kontrole gelmeleri, 3 ayda bir PSA düzeyine bakılması ve parmakla prostat muayenesi yapılması önerilir. Ayrıca yılda bir prostat biyopsisi tekrarlanır. Aktif izlem adını verdiğimiz bu tedaviyi erteleme yönteminde PSA artışı olmayan, biyopside tümörün ilerlemediği görülen hastalar uzun yıllar hiçbir tedaviye gereksinim olmadan takip edilebilmektedirler. Fakat, takip yapılırken tümörün ilerlediği hastalar da vardır. Dolayısıyla bu grup hasta seçilirken çok dikkatli olunmalıdır.
Erken evre prostat tümörlerine yapılan cerrahi müdahale radikal prostatektomi adı verilen prostatın çevre dokular ile birlikte çıkarılması işlemidir. Bu müdahale açık cerrahi yöntem ile ya da kapalı cerrahi yöntemlerle (laparaskopik ya da robotik) yapılabilmektedir. Açık ve kapalı cerrahi yöntemlerin tümörü ortadan kaldırmadaki başarı şansı aynıdır. Yapılan çalışmalarda kapalı operasyonlarda kan kaybının daha az olduğu, hastanede kalış süresinin de daha kısa olduğu gösterilmiştir. Prostat cerrahisi sonrası ortaya çıkan en önemli sorunlar idrar kaçırma ve peniste sertleşmenin azalması ya da sertleşmenin olmamasıdır. Uygun hastalarda yapılan sinir koruyucu cerrahiler ile penisteki sertleşme sorunu azaltılabilmektedir. Radyoterapi (RT) yöntemi günümüzde çok yaygınlaşmış olup farklı merkezlerde farklı RT prosedürleri uygulanabilmektedir (brakiterapi, üç boyutlu konformal radyoterapi=3DRT, yoğunluk ayarlı RT=IMRT, görüntüleme eşliğinde radyoterapi=IGRT). RT işleminden sonra da bağırsak ve işeme sorunları ortaya çıkabilmektedir.
Lokal-ileri hastalık dediğimiz kanser grubunda tümör prostat dışındaki doku ve organlara da taşmıştır ve çevredeki lenf bezlerinde de sıklıkla tümör tutulumu vardır, fakat tümör kemiğe sıçramamıştır. Bu grup hastalarda tedavi seçenekleri ise hormon tedavisi ile beraber RT yapılması, seçili bazı hastalarda cerrahi olarak prostatın alınması ve sıklıkla daha sonra RT verilmesi ve hormon tedavisidir.
Prostat tümörünün kemiğe sıçradığı ileri evre tümörlerde ise tedavi seçeneği maksimal androjen blokajı dediğimiz hormon tedavisi ve seçili hastalarda her iki yumurtanın (testisin) alınmasıdır. Hormon tedavisinden 18-24 hafta sonra genellikle hastaların büyük bir kısmı tedaviye yeterince cevap veremez hale gelirler. Bu durumda yapılması gereken uygulama ise kemoterapi verilmesi için hastaların onkoloji doktoruna yönlendirilmesi olmalıdır.